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(資料圖片)

作者： 郭晉暉

從明年1月1日起，我國將執行新的醫保異地就醫經辦規程，打破目前異地就醫直接結算中一些“梗阻”，實現全國范圍內結算政策的統一。

7月26日，國家醫保局、財政部聯合印發《關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（下稱“通知”），就跨省異地就醫直接結算相關工作提出了明確要求。

通知提出，統一住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算政策，明確了跨省直接結算時原則上均執行“就醫地目錄、參保地政策”基金支付政策，明確了“先備案、選定點、持碼卡就醫”異地就醫管理服務流程，明確了“先預付、后清算”的異地就醫資金管理要求。

中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜對第一財經表示，通知的出臺表明我國跨省異地就醫結算實現了制度建設和經辦規程層面上的體系化和標準化。

國家醫保局成立以來，在全面實現住院費用跨省直接結算的基礎上，推進所有統籌地區實現異地就醫線上備案和普通門診費用跨省直接結算，全國一半統籌地區啟動了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等5種門診慢特病費用跨省直接結算試點。

截至2022年6月底，全國跨省聯網定點醫藥機構達24.67萬家，基本實現每個縣至少有一家定點醫療機構能夠直接報銷包括門診費在內的醫療費用的目標，全國累計直接結算3772.21萬人次，基金支付2019.76億元。

廖藏宜表示，過去幾年的實踐過程中存在的梗阻主要是各地政策待遇不統一，通知明確提出要規范統一各地的政策，這是一大亮點。

通知著力破解異地就醫備案不便捷等堵點難點問題。國家醫保局在政策解讀中提到，近些年，跨省異地就醫直接結算政策從住院，到普通門診，進而拓展到門診慢特病，試點初期，多數政策是以“打補丁”的方式推進，本次通知對以往政策進行了系統性梳理和整合，并在此基礎上，加強頂層設計，破解備案人員范圍窄、時限短，跨省長期居住人員在備案地和參保地不能雙向享受待遇，跨省臨時外出就醫人員備案后報銷比例偏低等問題。

通知要求，統一住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算基金支付政策。跨省異地就醫直接結算的住院、普通門診和門診慢特病醫療費用，原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍），執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。

政策解讀提到，堅持管理統一規范，針對部分地區不支持將急診搶救費用、外傷費用、住院期間院外檢查治療購藥以及補辦備案后的醫療費用納入直接結算的問題，制定全國統一的規范，形成全國統一的業務流、資金流、信息流規范框架。

通知進一步明確定點醫療機構直接結算服務范圍。將急診搶救費用、住院期間院外檢查治療購藥費用和符合就醫地管理規定的無第三方責任外傷費用納入跨省異地就醫直接結算范圍。允許參保人員在出院結算前補辦異地就醫備案并享受跨省直接結算服務。

廖藏宜表示，通知的另一個亮點是加強了跨省異地就醫直接結算經辦業務管理。目前全國統一的醫保信息平臺已經建立，這個平臺將推動異地就醫的便利性。隨通知下發的《基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》，將打造全國統一的經辦服務規范。

通知要求各地醫保部門確保2022年12月底前同國家政策相銜接，《基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》將于2023年1月1日起正式實施。

通知還明確了“十四五”末的目標任務。在2025年底前，住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量實現翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關治療費用逐步納入跨省直接結算范圍，異地就醫備案規范便捷，基本實現醫保報銷線上線下都能跨省通辦。