2022年1月7日，成都市應急管理局發布大邑縣四川邑豐食品有限公司“2021·6·13”較大中毒和窒息事故調查報告：2021年6月13日10時30分許，位于大邑縣青霞街道的四川邑豐食品有限公司（以下簡稱邑豐公司）污水處理站生物接觸氧化工序間（以下簡稱接觸氧化間），在準備抽排污水作業時，發生一起有限空間中毒和窒息事故，造成6人死亡，直接經濟損失542余萬元。

事故調查組通過現場勘查、取樣檢測、調查取證、調閱資料、人員問詢、專家論證等，查明了事故經過、發生原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質以及事故企業和相關人員的責任，查明了屬地黨委政府和相關部門在監管方面存在的問題，提出了防范整改的措施建議。

事故性質及原因認定

（一）事故性質。事故調查組認定，邑豐公司“6·13”事故是一起生產安全責任事故，事故類型為中毒和窒息事故，事故等級為較大事故。

（二）直接原因。邑豐公司在接觸氧化間準備抽排污水作業時，作業人員在未開啟抽風機進行通風、未采取個體防護措施的情況下，進入硫化氫等有毒有害氣體逸出積聚的相對密閉空間，吸入硫化氫等有毒有害氣體導致中毒窒息，施救人員盲目施救導致事故擴大。

（三）事故間接原因。

1.邑豐公司。安全生產主體責任不落實，不落實安全生產相關法律法規、規章制度，項目未批先建，未開展安全設施“三同時”工作，有限空間作業安全管理制度和操作規程不落實，應急管理缺位、應急處置失當。

2.屬地安全監管不到位。對安全生產工作極端重要性認識不足，安全發展理念樹得不牢，統籌安全與發展不夠有力。推動落實黨政領導干部安全生產責任、屬地監管責任和行業“三管三必須”要求不到位，部分行業主管部門、街道安全生產監管職能弱化。貫徹落實省、市關于加強有限空間作業安全管理專題會議精神不力，督促有關部門開展安全風險隱患排查治理不到位。

調查發現的主要問題

（一）事故單位及相關單位情況。

1.邑豐公司。

（1）對安全生產工作不重視。

（2）技改項目未批先建。

（3）未建立健全和落實有限空間作業安全管理制度。

（4）企業管理人員安全風險意識差。

2.九合公司。出具的《邑豐公司技改項目安全生產條件和設施綜合分析報告（正式稿）》落款時間與實際開展綜合評價工作的時間不符。

（二）有關部門。

1.大邑縣經科信局。對園區外工業企業安全生產工作重視不夠，落實安全生產管理職責不到位。對邑豐公司技改項目失管失察，未督促屬地鎮政府按程序報工業強縣領導小組審查。行業領域安全生產指導、督促不力，組織開展有限空間作業摸排走過場。

2.大邑縣應急局。安全生產監督管理不到位，組織督促工貿企業開展有限空間作業安全風險辨識評估工作不全面、不深入、不扎實；安全生產執法檢查工作不嚴格、不認真、不規范，對檢查發現邑豐公司受限空間無警示標志的重大安全隱患沒有依法采取暫停作業的行政處罰措施；有限空間警示標志尚未設立、憑企業提供的與第三方技術服務機構簽訂的服務協議就通過隱患整改復查驗收。貫徹落實省、市關于加強有限空間作業安全管理專題會議精神不力，安全生產綜合監督管理不到位。

（三）屬地黨委政府。

1.青霞街道辦事處。履行屬地安全監管責任不到位，安全檢查流于形式，未發現企業存在的違法建設問題和安全生產違法違規問題。應急管理辦公室職能弱化，明確該辦主要負責人不負責安全生產工作，抽調街道現代農業綜合服務中心副主任萬某龍到應急辦負責安全生產工作，具體工作由1名快到退休年齡的女同志和1名2020年剛入職人員負責。事故調查期間，提供調整后的簡報材料，沒有客觀反映有關會議情況。

2.大邑縣委縣政府。對安全生產工作極端重要性認識不足，安全發展理念樹得不牢，統籌安全與發展不夠有力。推動落實黨政領導干部安全生產責任、街道屬地監管責任和行業“三管三必須”要求不到位，部分行業主管部門、街道安全生產監管職能弱化。貫徹落實省、市關于加強有限空間作業安全管理專題會議精神不力，督促有關部門開展安全風險隱患排查治理不到位。

對事故有關單位及責任人的處理建議

（一）有關企業人員。

1.吳建秋，邑豐公司法定代表人，安全生產第一責任人。

2.李雪峰，邑豐公司副總經理，分管生產、環境保護工作。

3.楊偉，邑豐公司行政人事部經理，兼任企業安全管理員。

（二）相關責任單位。

1.邑豐公司安全生產主體責任不落實，不落實安全生產相關法律法規、規章制度，項目未批先建，未開展安全設施“三同時”工作，有限空間作業安全管理制度和操作規程不落實，應急管理缺位、應急處置失當，導致事故發生，違反了《安全生產法》第二十一條第二款、第二十五條第二款、第三十二條、第四十一條、《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第五條、第七條、第八條、第九條、第十條、第十二條、第十八條、第二十三條之規定，對事故的發生負有責任，由市應急局依據《安全生產法》有關規定進行處理。

2.九合公司出具的《邑豐公司技改項目安全生產條件和設施綜合分析報告（正式稿）》落款時間與實際開展綜合評價工作的時間不符，由市應急局按有關規定作出相應處理。

3.艾希電力工程設計公司、中科綠盾公司在事故中無明顯責任過錯，不作責任追究。

（三）有關公職人員、當地政府及部門。

市紀委監委追責問責審查調查組在事故調查組認定責任單位、責任人和責任事實的基礎上，對相關單位和人員分別認定責任并按照干部管理權限，依規依紀依法分別給予15名責任人員黨紀政務處分或組織處理；責令大邑縣應急局、大邑縣經科信局、大邑縣青霞街道黨工委辦事處等3個責任單位作出深刻檢查。黨紀政務處分和組織處理按照管理權限由有關機關依程序辦理。