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“肺炎至今依然是導致全球5歲以下兒童死亡的首要病因。預防肺炎對中國兒童非常關鍵。”復旦大學附屬華山醫院感染科主治醫師艾靜文說道。

(資料圖)

4月最后一周（今年是4月24-30日）是世界衛生組織設立的“世界免疫周”。今年的主題是“大追趕”（“The Big Catch-Up”），旨在號召各個國家行動起來，為三年新冠疫情而延誤疫苗接種的兒童補種疫苗，使常規疫苗接種恢復到2019年的水平。其中肺炎鏈球菌疫苗（PCV）是兒童在一歲前接種的必要疫苗之一，用以抵抗肺炎鏈球菌引起的疾病。

世衛組織《肺炎鏈球菌結合疫苗立場文件-2019》指出：侵襲性肺炎鏈球菌性疾病負擔嚴重，是發病率高、致殘率高和死亡率高的“三高”疾病。從全球來講，目前168個國家已經引入PCV到國家免疫規劃，但是中國作為全球大國尚未納入。

4月17日，在2023年“世界免疫周”到來之際，蓋茨基金會舉辦的研討會上，來自華山醫院國家傳染病中心、復旦大學兒科醫院國家兒科中心以及復旦大學公共衛生學院等國內臨床醫學和疫苗領域的專家聚焦肺炎鏈球菌疫苗（PCV），從兒童肺炎鏈球菌感染的危害和疾病負擔、衛生經濟學、試點項目探索等多個角度探討將新疫苗納入國家免疫規劃的重要性和潛在解決方案。

“2019年每年差不多還是有500萬5歲以下的孩子會死于各種各樣的疾病，這里面大部分是疫苗可預防的疾病，而這些孩子大部分生活在貧困的國家和地區。因為他們的出生地決定了他們的健康狀況、生存狀況、未來的發展狀況，這是我們眼睛能看到的最大的不公平。疫苗是一個成本效益最高的干預手段之一，可以幫助我們去解決這個對健康不公平的問題。” 蓋茨基金會北京代表處的副主任、首席代表顧問楊建悅說道。

肺炎鏈球菌的危害

在研討會上，復旦大學附屬兒科醫院主任醫師曾玫首先介紹了肺炎鏈球菌對人群尤其是對兒童和老人的危害。

肺炎鏈球菌有90多種以上的血清型，在嬰幼兒的鼻咽部定植率最高。在中國5歲以下健康或者上呼吸道感染的兒童中，鼻咽拭子肺炎鏈球菌的分離率可以達到20%-40%。

肺炎鏈球菌疾病發病率高，75%好發在2歲以下兒童，肺炎鏈球菌腦膜炎引起的后遺癥發生率高達24.7%。曾玫介紹，過去幾年在新冠患者的鼻咽拭子或者痰液當中，最常檢到的細菌就是肺炎鏈球菌。在以前包括麻疹、流感流行時，患者尤其是兒童患者中最常見的繼發細菌感染就是肺炎鏈球菌。

一項在國內開展的侵襲性肺炎鏈球菌性疾病（IPD）病因特點分析研究結果顯示，在華北、東南、西部總計18個中心共納入1138例IPD患兒，其中每年每家中心平均確診的IPD患兒數呈遞增趨勢，2017年相較于2012年，各中心的平均患兒數已幾乎翻倍。

兒童感染肺炎鏈球菌的后果非常嚴重。由于嬰幼兒免疫系統發育不完善，抵抗力低，肺炎鏈球菌感染易引起侵襲性疾病，當細菌進入血液后可以全身播散引起腦膜炎、關節炎、骨髓炎、腹膜炎、心包炎等，腦膜炎的危害最大，病死率最高，幸存者會殘留多種終生后遺癥，后果嚴重。因此，接種PCV疫苗對兒童的健康至關重要。

2004年至2005年一項在蘭州做的研究顯示，在沒有肺炎鏈球菌疫苗的時代，我國兒童社區獲得性肺炎的病原學中肺炎鏈球菌占到14%。至今，肺炎鏈球菌依然是中國3月齡及以上兒童細菌性社區獲得性肺炎、血流感染、細菌性腦膜炎的首要病原體。

“我相信近20年前蘭州的研究數據現在來講也反映了當前很多三線、四線（城市）PCV疫苗沒有覆蓋地區的現況。”曾玫說。

曾玫告訴澎湃新聞，新冠三年期間，我國采取了嚴格的NPI（非藥物干預措施），NPI措施對所有傳染性疾病、感染性疾病尤其呼吸道疾病的下降都起到效果。“下降是好事情嗎？在大流行期間是有利的，但是人群由于自然感染減少和疫苗接種延遲或者未接種，預存免疫下降，一旦暴露到一個正常環境中，接觸到環境中的病原體還是要經歷感染，導致感染病例數反彈增高，甚至暴發，2月份以后我們經歷了流感暴發就是例子。”曾玫說道。

除了重視5歲以下兒童患肺炎鏈球菌的問題，專家們呼吁同時還要重視老年人群體。曾玫表示，“歐美和我國臺灣地區曾經做的研究顯示，5歲以下的兒童和65歲以上老年人肺炎球菌疾病發病率都很高。 我國對老年人社區獲得性肺炎的病原學檢測常在抗菌素治療后，肺炎球菌檢出率低，老年人肺炎球菌的疾病負擔被嚴重低估。”

艾靜文也表示，兒童感染了，老年人就是第二步需要保護的對象。因為在中國經常是老人帶小孩。老年人的多數傳染病的感染幾率更高，而且治療效果比較差，重癥風險更高。對65歲以上的老人，呼吸道感染發生嚴重不良事件的風險也是翻倍的。所以保護兒童，同時就是為了保護老年人。

PCV疫苗在我國的現狀、挑戰和建議

上海市重大傳染病生物安全研究院新發傳染病預警監測中心主任、復旦大學公共衛生學院流行病學教研室主任王偉炳在論壇上指出了PCV疫苗在疾病負擔預防中的重要性，并分析了 PCV疫苗在我國的現狀和挑戰，以及將PCV疫苗納入國家免疫規劃的循證研究和路徑探索。

王偉炳指出，在所有細菌檢測陽性的患者當中，肺炎鏈球菌毫無疑問是最常見的細菌，占了差不多30%，而兒童當中排名前五的，第一就是肺炎鏈球菌。

因此，中國兒童的肺炎鏈球菌攜帶率非常值得關注。王偉炳團隊此前在西北地區的青海，西南地區的貴州和廣東深圳分別做了調研后發現，不同地區的健康兒童攜帶率基本上都在20%-30%之間。

同時，肺炎鏈球菌引起的死亡更加不容忽視，這其中還存在明顯的地區差異。根據北京大學方海教授團隊對于我國由于肺炎鏈球菌引起的死亡做的一個全國性數據發現，50%左右的肺鏈導致的死亡是發生在西部地區。從死亡率來看，西部地區的死亡率差不多是中國其他地區死亡率的兩倍。疫苗接種率是導致這一現象的重要因素。

王偉炳指出，近年來，上海等少數發達地區PCV13疫苗的接種率已差不多達到50%，而西部地區的接種率還在1%以下，這是非常大的一個差異。而隨著接種率的提高，兒童肺炎的發病率呈現一個非常明顯的下降的趨勢。

而在已經廣泛接種的全球許多地區，無論從疾病負擔、疫苗的效果、安全性來講，世界上的絕大多數國家都已經非常認可PCV疫苗。例如，PCV7疫苗2000年在美國獲批投入使用5年后，美國兒童的IPD下降了77%，其中由疫苗血清型引起的IPD下降了98%。

王偉炳指出，PCV疫苗在我國還存在著一些障礙，其中一個非常重要的原因是，缺少高質量的肺炎鏈球菌的疾病負擔數據，以及高成本限制使疫苗很難覆蓋到更大面積。

PCV疫苗目前在我國屬于二類自費疫苗，接種程序上主要是3+1疫苗，也就是三針基礎免疫加上一針加強免疫。每針疫苗價格進口的為700多，國產為500-600多，4針總價格在2000到2800塊錢。而我國免疫規劃現在納入的疫苗中，疫苗的單劑價格基本都在50塊以下。

“最需要疫苗的人群生活在越窮、越不發達的地區，這些地區疫苗覆蓋越不容易，這是一個關鍵問題。無論發達地區還是不發達地區，現在的疫苗都不具有成本效益，這可能是我們現在面臨的最直接的一個問題。”王偉炳說。

王偉炳進一步指出，中國兒童肺炎疾病負擔比較重，尤其要關注西部不發達地區負擔尤其重。從醫療服務的公平性角度一定要關注中西部地區。雖然PCV疫苗效果在很多國家被證明，但需要在中國進行持續監測。

此外，現在在國內已使用的PCV13和將來要上市的新型疫苗，血清型覆蓋對中國兒童可能存在潛在不足，需要進一步的證據說明。這也提醒我們，我們國家自己的疫苗研發非常重要。

“印度的PCV疫苗走在我們前面，他們最重要的策略是在國際組織的幫助下開發了自己的國產疫苗，這個國產疫苗是針對他們國家的血清型。我們國家現在也有很多企業在做，我也希望將來針對中國最常見的血清型，開發屬于自己的疫苗。”

未來在新冠疫苗、流感疫苗可能常態化接種的情況下，肺炎鏈球菌疫苗有沒有可能跟其他疫苗同時接種。多位專家都表示這是一個必然的趨勢，但是現在仍需要多做研究，首先確保安全性和有效性。

啟動“海南研究”填補數據空白

作為國內權威的傳染病和兒科醫學中心和疫苗研究團隊，為什么會不約而同聚焦肺炎鏈球菌？

“一是肺炎是兒童中最需要預防的，致死率第一的感染性疾病；二是肺炎中肺炎鏈球菌是最高危的。三是肺炎鏈球菌有疫苗，這三個元素集齊之后，就是為什么我們希望集多方力量把這個事情促進的原因。”艾靜文醫生說道。

艾靜文進一步解釋道，“全球5歲以下兒童侵襲性肺炎最高的10個國家都位于非洲和亞洲，這些國家占全球總病例數的66%，中國位列第二，占全球總病例數的12%，這個比例相當高。中國是因為缺乏相關研究，而且中國老百姓對這個疾病的負擔和認知是不充足的。因此我們想要補充上這方面國內研究的空白。”

上述團隊2021年在海南啟動了PCV13疫苗的免疫保護性研究（Hainan PCV-13 vaccine Effectiveness among Children under 5 years old，簡稱HAPEC），研究的目的是希望建立目前我國非常缺乏的PCV前瞻性、長期保護性的研究。

今年，項目已啟動了第一階段的研究，明年將啟動疫苗研究，在海南不同地區的三個城市進行疫苗的干預研究。“如果我們做出來的這項研究發現PCV-13疫苗的確對兒童發病率降低非常明顯，就能夠給國家免疫規劃提供非常強烈的數據支持。”艾靜文說。