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柳州市在實施DRG付費改革的過程中，患者少花錢、醫院增收入、醫保減支出、中醫特色得體現。

2022年4月的一天，家住廣西壯族自治區柳州市的8歲孩子李佳佳（化名）在玩耍時不小心跌傷。家人們趕忙帶著左腕關節疼痛的孩子到柳州市中醫院就診，在辦理了住院手續后，孩子被診斷為左橈骨遠端骨折。

按照西醫療法，孩子需要通過手術上鋼板，經過一段時間的治療后再進行二次手術取出鋼板。權衡之下，主治醫師使用了骨折手法復位、小夾板外固定，以及中醫辨癥施治等治療方法，孩子在7天后康復出院，迄今沒有出現復發再入院的情況。

(資料圖片)

從費用的角度看，本次治療費用一共3594.63元。孩子如果做手術，需要花費7679.89元，中醫療法為患者節約了超過4000元。令人驚奇的是，醫保基金與醫院在本次治療的結算過程中同樣獲得了收益：醫保基金省下了1535.98元，醫院獲得了2549.28元的結余收入。

是什么造就了“患者少花錢、醫院增收入、醫保減支出、中醫特色得體現”的多方共贏局面？這要得益于柳州市在實施DRG付費改革的過程中，探索出的中醫按療效價值付費方式。

近日，柳州市醫療保障事業管理中心主任藍志成接受了21世紀經濟報道記者采訪，他向記者回憶了柳州市中醫藥支付方式改革的點滴進程。

直面“中醫西化”困局

在過往，醫療機構主要采取“據實結算”的按項目付費模式，實際醫療費用由醫保基金與患者“被動買單”。醫院使用的藥品耗材越多、開具的檢查越多，其收入就越高，容易誘發過度醫療行為。

患者“看病貴”的呼聲日漸高漲，醫保作為聯動醫療、醫藥的經濟杠桿，亟待在支付方式上尋求變革。2021年11月，國家醫保局發布《關于DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，“十四五”期間，DRG與DIP兩種預付制方式將雙軌并進，取代按項目付費的模式。

早在2017年7月，柳州市就正式啟動DRG付費改革。DRG指的是疾病診斷相關分組，分組的邏輯是將疾病復雜程度相似、臨床過程同質、資源消耗相近的病例歸為一組。如根據治療方式的不同，病例將被分為“內科治療”“外科治療”和“非手術室操作”三類核心組別。

而在醫保付費方面，則是依照歷史醫療數據為每一病組測算出定額付費標準，以打包定價的方式為各病組設定醫保支付的“天花板”。如果實際醫療費用超出了“天花板”，則要由醫療機構自身消化；反之結余部分可以留用。

更進一步來講，柳州市選擇的是DRG點數法付費模式。將各DRG病組價值以一定點數體現，年終再根據各醫療機構所提供醫療服務的總點數，以及統籌地區醫保基金支出預算總額，確定每個點的實際價值，再按照各醫療機構實際總點數進行撥付清算。

可以看出，在DRG付費時代，醫院在過往的收入將轉變為成本，結余的醫保基金方可成為收入，從而倒逼醫療機構提質控費增效，同時為醫保基金和患者節約不必要的支出。

但值得注意的是，相較中醫療法而言，西醫療法使用的檢查、化驗、藥品較多，加之DRG參考的臨床路徑均為西醫治療的臨床路徑，因此“外科治療組”的支付定額一般都要高過“內科治療組”，藍志成很快意識到，這容易帶來“中醫西化”的導向。

“譬如有一些病例，既可以采取手術治療，又可以采用中醫非手術療法達到同樣的療效，在政策導向下，有可能導致醫療機構都去做手術，繼而使中醫特色優勢技術遭受冷落。”藍志成解釋稱。

為了避免政策風險，中醫按療效價值付費的設想應運而生。其基本思路是“中西醫同病同效同價”，即同一病種，采用中醫療法若能達到與西醫療法基本一致的療效，則按照西醫相應的DRG病組付費標準進行醫保結算。

“中西醫同病同效同價”如何保公平？

設想既已提出，進而就要考慮怎樣落地，第一個難題就是如何進行療效評估。“理想的狀態是納入越多病種越好，但受諸多條件制約，我們只能優先選擇臨床治療路徑單一、療效評估經濟方便的病種進行療效價值付費。就評價標準而言，治愈無疑比好轉來得更有說服力。”藍志成說。

骨科病種是最符合上述條件的。只要骨折局部腫脹減輕、疼痛緩解，X線片復查達到功能復位或解剖復位標準，就可以達到出院標準。目前，在柳州市19個按療效價值付費病種中，骨科病種達到了15個。

除此之外，另一個爭議的焦點則是此種支付方式是否會導致低指征入院。藍志成告訴記者：“譬如腰椎間盤突出癥是60歲以上老年人的多發病、常見病，如果沒有壓迫到神經，一般不必住院治療。如果實施按療效價值付費，有人就擔心中醫醫院產生沖動，大量收治那些沒有必要住院治療的病人。在總額控制的前提下，入組病例的激增將會導致該DRG組的點值降低，繼而使采取西醫療法的醫療機構的收入受到影響。”

為規避這一風險，柳州市打上了雙重補丁。首先，達到入院手術指征的病例方可入組；其次，能夠開展相關病種手術的醫療機構才可以進行療效價值付費。

在對中醫傾斜支付之后，如何解決中西醫間的公平性問題？中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜告訴記者，盡管按療效價值付費是非DRG支付方式，但只是在總額預算的前提下實現中醫療法與外科治療組點數的替換，無需單獨劃撥預算。

在試點初期，為爭取雙方達成共識，按療效價值付費病種依照西醫相應DRG病組點數的80%予以撥付。從2022年起，除血栓性外痔和腰椎間盤突出癥兩個病種的點數系數仍為80%外，其余17個病種均已實現“中西醫同病同效同價”。

柳州市還引入了“保質期”這一概念來保證醫療服務質量。當患者入院時，醫院可以在中西醫療法中擇其一開展治療。若采取中醫療法，在15天內治療未有效果的，可以退出按療效價值付費，重新采用手術治療，前期費用由醫療機構自行承擔。患者在3個月內、3至6個月、6至12個月、12至18個月、18至24個月內復發的，醫保基金相應只支付標準費用的0、20%、40%、60%、80%，只有患者在兩年以上不出現重新住院的，醫保基金才會全額支付。

4年努力推動多方共贏

自2018年5月啟動以來，柳州市按療效價值付費已走過了四度春秋。截至2021年10月，已有17個病種2000余份病例進行了按療效價值付費，醫保結算金額達1818萬元。其中，醫保基金節省455萬元，患者醫療費用減輕1231萬元，醫療機構額外獲得結余獎勵776萬元。

廖藏宜評價說，柳州市在嚴格的準入指征和療效保質期的規范下探索按療效價值付費，使中醫融入現行醫保支付體系，繼而發揮醫保“約束-引導-激勵”的運行機制優勢，在醫患保三方共贏的同時，又促進了中醫藥事業的傳承創新發展。

2022年，柳州市在按療效價值付費的基礎上，進一步引入32個病種試行中醫優勢病種按病種點數法付費。

“由于目前按療效價值付費病種較少，為進一步解決DRG付費改革的政策導向問題，加大對中醫的傾斜力度，激發傳承發展中醫動力，我們通過大數據，篩選中醫參與率較高，療效與西醫相比有相對優勢的病種，以其運行成本為依據，單獨測算付費標準，實行中醫優勢病種付費。這些病種的療效評估與其它DRG病組病種一致，不必強求治愈。中醫優勢病種付費標準同樣折算為DRG的點數，納入費用總額控制范圍。”藍志成表示。

此外，柳州市還在中醫優勢病種或按療效價值付費病種中遴選出15個治療周期長、風險可控、需持續治療的病種，開展中醫日間病房治療付費。

藍志成解釋稱，日間病房是介于門診和普通住院之間的一種治療管理模式，符合住院條件但非看病治療期間不須住院的患者，在每日治療結束后，可以離院回家或是工作，其間產生的醫療費用將納入醫保住院報銷。這項改革措施旨在打破過往“統籌基金管住院，個人賬戶管門診”的藩籬，既提高了醫療服務效率，又使患者在減輕負擔之余提升了生活質量。

至此，柳州市DRG付費下適合中醫藥特點的支付方式框架已基本健全，而藍志成對未來仍然抱有期待。他說，先期按療效價值付費的工作多由醫保杠桿推動，未來希望醫療機構大力挖掘中醫特色療法，實現按療效價值付費病種的逐漸擴容；同時療效評估體系也應以大數據為支撐，進一步走向科學化、標準化。

（作者：尤方明 編輯：周上祺）